益阳市卫生健康委员会关于对《益阳市医疗机构转诊和参保人员异地就医管理办法（试行）》面向社会公众征求意见的公告
为进一步促进我市分级诊疗工作，减少医保资金外流，根据市委、市政府的统一部署，市卫生健康委协同市医保局起草了《益阳市医疗机构转诊转院和参保人员异地就医管理办法（试行）》。按照有关程序规定，现面向社会公众征求意见。热忱欢迎社会各界人士提出宝贵意见，意见可通过电子邮件、书面信件等方式进行书面反馈。
公开征求意见时间:2024年5月22日起至2024年6月14日止。
联系人：肖宇
联系电话0737-4231854
通信地址:益阳市卫生健康委员会(地址:益阳市桃花仑西路746号,邮编:413000)
益阳市卫生健康委员会
2024年5月22日
益阳市医疗机构转诊和参保人员异地就医管理办法（试行）
（讨论稿）
第一条 为进一步规范本市医疗机构转诊和基本医疗保险参保人员异地就医行为，推进医疗医保协同发展和治理，构建分级诊疗秩序，提高医保基金效率，根据《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法（试行）》，《益阳市常见疾病分级诊疗双向转诊指南（试行）》结合益阳实际，特制定本办法。
第二条 本办法所称的转诊是指本市定点医疗机构因患者病情需要，将本单位住院患者转往其它定点医疗机构继续诊治的行为，分为市内转诊和市外转诊。转往本市不同定点医疗机构诊治的为市内转诊；转往本市以外定点医疗机构诊治的为市外转诊。
本办法所称的参保人员是指基本医疗保险参保人员，医疗机构是指公立医疗机构，异地就医是指基本医疗保险参保人员在本市以外的定点医疗机构发生的就医购药行为，包括备案异地就医、未备案异地就医等情形。备案异地就医是指参保人员按照政策和流程进行登记备案后到异地定点医疗机构就医的行为；未备案异地就医是指参保人员未按规定办理转诊或异地就医备案，自行到异地定点医疗机构就医的行为。
第三条 本办法适用于本市医疗机构市内转诊、市外转诊和基本医疗保险参保人员异地就医管理。
第四条 市级卫生健康行政部门是本市医疗机构转诊工作的业务主管部门，负责转诊相关政策制定、转诊效果评估以及市直医疗机构和县市区转诊行为的监督管理等工作，县级卫生健康行政部门负责所辖区域内转诊效果评估和医疗机构转诊行为的监督管理。
第五条 本市各定点医疗机构根据本办法和《益阳市常见疾病分级诊疗双向转诊指南（试行）》，制定本单位市内转诊病种目录。县级及以下医疗机构的市内转诊病种目录，经县级卫生健康行政部门审定后，报市级卫生健康行政部门备案后执行；市直属医疗机构的市内转诊病种目录，报市级卫生健康行政部门审定、备案后执行。市卫生健康委制定市外转诊病种目录，下发至各定点医疗机构后执行。
第六条 定点医疗机构主要负责人是本单位转诊工作的第一责任人。市级三级综合医疗机构应设立转诊服务部门，负责转诊对接、管理、服务工作，确保转诊规范、便捷、高效。其他定点医疗机构应明确专人负责转诊业务，确保转诊渠道畅通、对接顺畅、管理规范、服务优质。
第七条 转诊需遵循诊疗需要、保障安全、分级诊疗、逐级转诊的原则，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度分级诊治，逐步建立并规范双向转诊制度。
第八条 落实分级诊疗制度。各医疗机构收治的病种要符合自身功能定位，促进分级诊疗。各医疗机构指标要求如下：
（一）益阳市中心医院收治C/D型病例比例要达到80%以上，A/B型病例比例不能超过20%；
（二）益阳市第一中医医院、益阳医学高等专科学校附属医院收治C/D型病例比例要达到60%以上，A/B型病例比例不能超过40%；
（三）益阳市第四人民医院收治C/D型病例比例要达到45%以上，A/B型病例比例不能超过55%。
（四）益阳市妇幼保健院收治C/D型病例比例要达到40%以上，A/B型病例比例不能超过60%。
（六）益阳市第五人民医院收治C/D型病例比例要达到40%以上，A/B型病例比例不能超过60%。
（七）县级综合医院收治C/D型病例比例要达到60%以上，A/B型病例比例不能超过40%；
（八）县级专科医院（精神专科医院不作要求）收治C/D型病例比例要达到30%以上，A/B型病例比例不能超过70%。
（九）乡镇卫生院建设（社区卫生服务中心）1-2个特色专科，提供中药饮片和6类10项以上中医药适宜技术服务，按照“乡镇卫生院医疗服务推荐病种”“社区卫生服务中心医疗服务推荐病种”目录选择病种开展诊疗服务，解决群众常见病问题。
（十）村卫生室（社区卫生服务站）提供中药饮片和4类6项以上中医药适宜技术服务，按照“村卫生室识别和初步诊治病种明细表”目录选择病种，为群众提供就近可及的医疗卫生服务，实现“家门口就医”。
第九条 医疗机构在诊治患者过程中有下列情形之一的，应当将患者转往具有诊疗、救治能力的定点医疗机构：
（一）诊治疾病超出医疗机构执业登记的诊疗科目；
（二）不具备相应的医疗技术临床应用资质或者手术资质的；
（三）病情疑难复杂不能明确诊断，需要进一步诊治；
（四）限于医疗机构的诊疗水平、技术能力或者设备条件等，不具备诊治能力的；
（五）传染病按照有关规定需转入指定医疗机构治疗；
（六）卫生健康行政部门规定的其他情形。
第十条 二、三级医疗机构在诊治过程中有下列情形之一的，应当将患者转往诊疗能力相适应的基层医疗机构。
（一）常见病、多发病，急、慢性病缓解期；
（二）慢性非传染性疾病患者诊断明确、病情稳定，治疗方案确定，需维持治疗的；
（三）手术后病情稳定，需继续康复治疗；
（四）疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗；
（五）传染病已渡过传染期，病情稳定，需跟踪管理；
（六）年老、衰弱、失能、失智且需要慢病照护；
（七）病情稳定的严重精神障碍患者；
（八）患者或家属要求转诊且经治医师认为可以转诊；
（九）卫生健康行政部门规定的其他情形。
第十一条 医疗机构办理转诊，需按以下流程办理：
（一）除急危重症患者外，在主诊医生签署转诊初步意见前，医疗机构一般应组织会诊，出具会诊意见，研判是否需要转诊。对于疑难杂症患者，医疗机构还应外请专家会诊研判。
（二）符合转诊条件的，由医疗机构的主诊医师填写《益阳市医疗机构转诊登记表》（附件1），经患者或其近亲属签名确认后，由主治医生签署转诊初步意见，再由主诊医生所在科室的副主任以上医师或科主任加具意见，送医务科核准。
（三）市内转诊的，医务科同意转诊后报具有异地就医备案“一站式”服务资质医疗机构（后简称“一站式”医疗机构）即可转出，不需要到医保信息系统备案。市外转诊的，医务科同意转诊后，“一站式”医疗机构由医保科负责填写《湖南省异地就医备案表》（附件2），连同《益阳市医疗机构转诊登记表》（附件1）一并上传到医保信息系统备案后再转出；不具有“一站式”资质的医疗机构由医保科负责联系“一站式”医疗机构办理备案后转出，“一站式”医疗机构不得将在本单位住院作为办理市外转诊备案的先决条件。对于急危重症患者须紧急转诊治疗的，患者可先转诊，医疗机构负责自离开医院（当天不计算）5个工作日内补办手续，并告知患者或其近亲属转诊的相关政策事项。
第十二条 转诊管理。
（一）医疗机构依据患者病情需要，遵循市内转诊优先的原则，主动负责按规定办理转诊手续，不得借故推诿。患者或其近亲属有义务提供医保电子凭证、身份证、社会保障卡等之一的身份资料，因个人信息不全导致无法办理转诊手续的，由患者依法承担相应责任。
（二）医疗机构办理市内转诊，要符合报经市卫生健康委备案的市内转诊病种目录要求；不符合的，原则上不予办理转诊手续。医疗机构办理市外转诊，要符合市卫生健康委制定的市外转诊病种目录要求，不符合的，原则上只允许市内转诊，不予办理市外转诊。
（三）医疗机构拟对患者进行转诊时，应当告知患者转诊的理由、转入医疗机构、注意事项和转诊途中可能会发生的意外情况等，并取得患者的同意（如不转诊影响生命安全的除外）；不宜或者无法告知患者的，应当告知其近亲属并取得同意。患者无行为能力且无法联系其近亲属的，经医疗机构转诊工作负责人同意，可以按照本办法规定进行转诊。患者属于三无人员的，医疗机构还应当告知相关救助部门。
（四）转出医疗机构要及时如实撰写患者病历摘要，并提供给患者或其近亲属，供转入医疗机构诊治使用。
（五）危重参保人员转诊，转出医疗机构安排或协助安排护送，保障患者在转诊途中出现病情恶化时能获得相应救治。
（六）已办理市外转诊备案手续的，按规定享受相应医保待遇；未按规定办理市外转诊备案的，按未备案异地就医处理。
第十三条 患者或者其近亲属主动要求转诊并自行联系转至医疗机构或者不同意转出医疗机构的转诊安排的，现诊医疗机构应当予以配合，并告知患者或者其近亲属可能存在的风险，要求其签字确认。经综合评估，现诊医疗机构有诊治能力但患者强行要求市外转诊的，现诊医疗机构可以不予办理市外转诊备案，按未备案异地就医处理。有下列情形之一的，现诊医疗机构可以拒绝转诊：
（一）现诊医疗机构评估后认为患者病情不宜转诊或不符合转诊条件的；
（二）应对突发事件由政府统一指定医疗机构的；
（三）依法需要对患者实施隔离治疗的；
（四）卫生健康行政部门规定的其他情形。
第十四条 发生突发公共卫生事件和重大伤亡事件时，全市各级各类医疗机构应当按照卫生健康行政部门的统筹要求进行救治、会诊和转诊，最大程度保障患者健康权益。
第十五条 市县两级卫生健康行政部门应当加强对医疗机构转诊工作的监督管理，将医疗机构转诊工作开展情况纳入对医疗机构的绩效考核；医疗机构应将医师对转诊工作落实情况作为医师绩效奖励、评先评优和晋职晋级的重要依据。
市县两级卫生健康行政部门要将市外转诊率（含住院病人和门诊病人）和向下转诊率作为衡量转诊工作质量的核心指标。各医疗机构指标数如下：
（一）益阳市中心医院、益阳市第一中医医院每年市外转诊率控制在5%以下，每年向下转诊率达到出院病人的6%以上。
（二）益阳市第四人民医院、益阳市妇幼保健院、益阳市第五人民医院每年市外转诊率控制在2%以下。
（三）益阳医学高等专科学校附属市外转诊率控制在3%以下，每年向下转诊率达到出院病人的3%以上；
（四）县级综合医院每年市外转诊率控制在3%以下，每年向下转诊率达到出院病人的3%以上。
（五）县级专科医院每年市外转诊率控制在2%以下。
第十六条 在本市参加基本医疗保险的下列人员，可以办理异地就医备案：
（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在本市以外地区工作、居住、生活的人员。
（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
第十七条 参保人员办理异地就医备案，应当提供下列备案认定资料：
（一）异地安置退休人员：
1. 提供本人医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡
2. 《湖南省异地就医登记备案表》
3. 异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或者个人承诺书）。
（二）异地长期居住人员：
1. 提供本人医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡
2. 《湖南省异地就医登记备案表》
3. 异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。
（三）常驻异地工作人员：
1. 提供本人医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡
2. 《湖南省异地就医登记备案表》
3. 异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。
（四）异地急诊抢救人员：异地就诊医疗机构将“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”设为“急诊”的，视同已备案。
（五）异地转诊就医人员：异地转诊就医由本市定点医疗机构按市外转诊流程办理，市县两级医保事务中心不再直接受理异地转诊就医备案业务。
第十八条 参保人员可通过本地医保经办机构服务窗口、传真等渠道申请办理登记备案。参保人员省内异地就医可通过“湘医保”APP、湖南省政务服务网、统筹区本地政务服务APP等多种线上渠道申请办理登记备案手续；跨省异地就医可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“湘医保”APP等多种线上渠道申请办理登记备案手续。
第十九条 参保人员办理省内异地就医的，直接备案到就医地市州。跨省异地就医备案的，直接备案到就医地城市或直辖市等，参保人员到海南、西藏省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。
第二十条 异地就医备案有效期。异地长期居住人员登记备案后，参保人员未申请变更备案，居住地（工作地）或者参保状态未发生变更的，备案长期有效。居住地（工作地）或者参保状态发生改变的，当前备案不再有效，需重新备案。
异地急诊抢救人员、异地转诊就医人员（市外转诊人员）等临时外出就医人员登记备案有效期为6个月，市外转诊备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算（符合本办法第十条第三款补办的，备案有效期起始时间从离开转出医疗机构当日计算）。
备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
第二十一条 参保人员可以签署个人承诺书方式申请办理异地长期备案（只能通过湘医保APP办理）。以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，在6个月内补齐相关备案材料。参保人员未履约的，执行未备案异地就医待遇政策。
第二十二条 医保支付政策。
异地长期居住人员在备案地就医直接结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的政策标准。
市外转诊和异地急诊抢救人员在备案地就医的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5个百分点。
非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在就医地直接结算的和未备案异地就医的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。
已办理市外转诊备案的参保人员到备案地以外的城市就医的，按未备案异地就医处理。已办理异地就医保备案的参保人员因诊治需要需转诊到其他城市的，需向参保地医保经办机构申请变更就医地。未申请变更就医地的，按未备案异地就医处理。
参保人员到境内非医保定点医疗机构（急诊抢救除外）和境外医疗机构就医发生的医疗费用均不予报销。
医疗救助对象无正当理由未经转诊程序到市外就医的，其在市外所发生的相关医疗费用不得纳入医疗救助范围。
参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。
两地签订异地就医政务服务互联互通协议的，按相关政策和协议执行。
第二十三条 市级相关部门建立定期协调会商机制，本市定点医疗机构根据本办法，可制定具体操作细则和经办流程。
第二十四条 本办法由益阳市卫生健康委和益阳市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本办法自2024年7月1日起施行，试行2年。
附件：
1．益阳市医疗机构转诊备案登记表
2．湖南省异地就医备案表
3. 基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
4. 益阳市具有异地就医备案“一站式”服务资质医疗机构名单
5. 益阳市基本医疗保险住院起付标准和支付比例
附件1：
益阳市医疗机构转诊登记表
定点医疗机构名称： 备案编号:
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份 证号 |
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科别 |
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住院号/门诊号 |
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参保人员联系电话 |
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临床诊断 |
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参保类型 |
□职工医保 □居民医保 |
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转诊理由及病情摘要 |
拟转入城市及医疗机构名称 |
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（一）转诊理由（在相应“口”打“√”）： □1.诊治疾病超出医疗机构执业登记的诊疗科目。 □2.本医疗机构不具备相应的医疗技术临床应用资质或者手术资质的。 □3.病情疑难复杂不能明确诊断，需进一步诊治的。 □4.限于医疗机构的诊疗水平、技术能力或者设备条件等，本医疗机构不具备诊治能力。 □5.传染病按有关规定需转入指定医疗机构治疗； …………………………………………………………… □6.患者病情缓解、稳定，需要转诊到基层定点医疗机构继续治疗。 （二）病情摘要：（转背面接页）
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主治医生意见：
签名： 年 月 日 |
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患者或亲友意见： 本人清楚出外就医前，必须结清本地所有医保医疗费用。同意转诊。
签名： 年 月 日 |
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副主任以上医师或科主任意见：
签名： 年 月 日 |
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医院医务科审批意见：
负责人签名： 年 月 日 |
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医保科 办理意见 |
待遇享受开始日期： 年 月 日至 年 月 日。 经办人： 办理日期（盖章）： 年 月 日 |
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注：1. 市外转诊备案自登记之日起生效，该次备案有效期为6个月。 2. 请同时提交身份证原件和复印件，如非本人办理还需提供委托书及双方身份证原件和复印件。 3. 病情摘要撰写需体现转诊理由。急危重症情况下可先转诊，5个工作日内补办手续，可无需患者或近亲属签名。 4. 此表信息由医院医保科负责上传医保信息系统备案。 5. 本表一式二联，一联医疗机构留底备查，一联交参保人员作转诊凭证。 |
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--接前页--（病情摘要）
主治医师签名： 年 月 日
院级会诊情况：
参加会诊人员签名：
年 月 日 |
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特殊情况说明 |
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附件2：
备案编号:
湖南省异地就医备案表
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姓 名 |
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性别 |
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险种 |
1.职工医保□ 2.居民医保□ |
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人员类别 |
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊就医人员 □其他临时外出就医人员
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登记类别 |
1.新增□ 2.变更□ |
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社会保障号码 |
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社会保障卡卡号 （可选） |
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参保地家庭住址 |
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异地联系地址 |
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联系电话1 |
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联系电话2 |
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转往省 （区、市） |
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转往地区 （市、州） |
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温馨提示 1.异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金支付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就医管理要求选择跨省联网定点医疗机构就诊。 3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。 4.异地急诊抢救人员视同已备案。 5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用， 按参保地现有规定执行。 |
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本人 （被委托人）签名 签名 |
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填表日期 |
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经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：
附件3：
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
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姓名 |
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性别 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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参保地 |
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就医地 |
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人员类别 |
□异地长期居住人员 |
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 |
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□临时外出就医人员 |
□异地转诊就医人员 £其他临时外出就医人员 |
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参保地跨省异地就医备案告知书
支持参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续。参保人员应履行承诺事项，在6个月内补齐相关备案材料。参保人员未履约的，执行未备案异地就医待遇政策。 |
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备案缺省材料：
□异地安置认定材料 □长期居住认定材料 □异地工作证明材料 |
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个人承诺事项
本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。 承诺人（签名、指印）: 年 月 日 |
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说明 |
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。 |
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附件4：
益阳市具有异地就医备案“一站式”服务资质医疗机构名单
益阳市中心医院
益阳市第一中医医院
益阳市安定医院
益阳市人民医院
益阳市第四人民医院
益阳市第三人民医院
安化县人民医院
安化县第二人民医院
桃江县人民医院
桃江县中医医院
沅江市人民医院
南县人民医院
大通湖区人民医院
附件5：
益阳市基本医疗保险住院起付标准和支付比例
一、益阳市基本医疗保险住院起付标准
（一）城乡居民医疗保险住院起付标准
同一结算年度内，第一次住院起付标准为基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元，一级医疗机构或不设等级医疗机构500元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1200元，省部属医疗机构2000元。
一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。
（二）城镇职工医疗保险住院起付标准
同一结算年度内，第一次住院起付标准为基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元，一级医疗机构或不设等级医疗机构500元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1100元，省部属医疗机构1600元。
一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。
二、益阳市基本医疗保险支付比例
（一）城乡居民基本医疗保险支付比例
参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%，一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%，二级医疗机构支付比例80%，三级医疗机构支付比例65%，省部属医疗机构支付比例60%。
（二）城镇职工基本医疗保险支付比例
参保人员在市内医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%，一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%，二级医疗机构支付比例90%，三级医疗机构支付比例85%，省部属医疗机构支付比例80%。
退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。