春回大地，农事繁忙。为进一步做实家庭医生签约服务，提升农村慢病管理水平，桃江县武潭镇中心卫生院创新推行“慢病管理+家医签约”融合服务模式，打破传统服务局限，将健康服务延伸至田间地头、千家万户，切实当好基层群众的“健康守门人”。

　　今年以来，武潭镇中心卫生院家庭医生团队转变服务理念，不再局限于院内诊疗、集中宣讲与义诊，而是主动走进村庄、深入农户，以群众需求为导向，把优质医疗服务送到百姓家门口。针对农村地区老年人口多、慢病高发的特点，该院以糖尿病管理为切入点，构建专科医生下乡、线上微信群管理、定时电话随访、按需入户上门的全链条服务体系，让家庭医生签约从“签而不约”变为“签而有约、约而有效”。

聚焦慢病痛点找准服务“敲门砖”

　　“过去群众对家庭医生签约认可度不高，认为只是走形式。”武潭镇中心卫生院公卫负责人王波表示，为破解这一难题，该院立足本地实际，以慢病管理为突破口，坚守“签约一人、履约一人、做实一人”原则。

　　考虑到武潭镇农村居民饮食习惯偏油偏咸，老年群体庞大，糖尿病患病率较高，若管控不当易引发多种并发症。该院以此为服务切入点，将糖尿病患者健康管理作为打开群众心门的“敲门砖”，用实实在在的服务提升签约获得感。

　　梅林村73岁的周嗲是一名多年糖尿病患者，此前血糖控制不佳，对疾病管控也不够重视。签约家庭医生服务后，医护人员定期上门监测血糖，手把手指导饮食、用药，还通过真实病例讲解疾病危害，让周嗲彻底转变观念，主动调整饮食、规范用药。如今他血糖稳定、精神状态良好，直言家庭医生比亲人还贴心。

　　在武潭镇的田间地头，类似的场景时常上演。家庭医生们用专业、耐心与温情，不指责、不敷衍，耐心解答群众疑问，将慢病防控的第一道防线扎根在百姓家中。

打出服务“组合拳”实现闭环管理

　　为确保慢病管得住、服务有实效，武潭镇中心卫生院打造“线下+线上、集中+入户”的闭环管理模式，三项举措协同发力，实现服务全覆盖、无死角。

　　一是专科医生下乡宣教，健康课堂搬到村头。每月固定时段，该院糖尿病专科医生携带诊疗设备与宣传资料进村，用方言讲解、实物演示、互动问答等通俗方式，普及慢病防控知识，让老年群众听得懂、学得会、用得上，不少村民主动录制视频分享给在外子女。

　　二是线上微信群实时守护，健康问题不过夜。该院组建“糖友暖心港湾”专属微信群，医护人员定期推送控糖知识、饮食建议、运动指导，群众可随时在线咨询，医生利用休息时间及时回复。针对不会使用智能手机的老人，医护人员现场教学，无法学会的则转为电话随访，确保服务不落一人。

　　三是随访与入户双保险，重点人群重点守护。对血糖控制不佳、行动不便、独居的重点慢病患者，实行定期电话随访+按需入户上门机制。即便群众未主动求助，家庭医生团队也会依据健康数据主动上门，用脚步筑牢健康防线。

签约即认亲做实基层健康守护

　　“现在家庭医生签约不是形式，医生常上门、线上能咨询，服务特别靠谱。”当地群众的认可，是对武潭镇中心卫生院服务模式的最好肯定。

　　从“要我管”到“我要管”，从“坐堂行医”到主动上门，该院以糖尿病管理为切入点，创新“慢病管理+家医签约”模式，撬动农村慢病管理整体提升，实现了家庭医生签约服务从“有形”到“有效”的转变。

　　下一步，武潭镇中心卫生院将持续深化家庭医生签约服务内涵，拓展慢病管理覆盖范围，优化服务流程，把更优质、更便捷、更贴心的医疗健康服务送到基层群众身边，不断提升群众健康获得感、幸福感与安全感，以实干担当守护一方百姓健康。